学院

专业

年级

班级

学号

姓名

性别

实习

单位

实习单位

电话

家庭住址及电话（固定）

个人联系

电话

申请理由：

申请人：年月日

家长意见：

签名：年月日

主管学生工作领导意见：

签名：年月日 

主管教学工作领导意见：

签名(公章)：年月日 

教务处意见：

签名(公章)：年月日 

顶岗实习安全协议：

1、自觉遵守实习单位工作纪律，服从管理，遵纪守法，行为文明，维护学校声誉。

2、随时与老师、家长保持联系。

3、实习学生必须随时按要求办理学校布置的有关工作事宜，必要时须及时回校办理。

4、实习学生必须按要求修满毕业所需学分，按时完成毕业所必须的实习手续、论文答辩、毕业手续、费用结算等，并承担由此引起的不毕业后果。

5、顶岗实习期间的人身及财产安全由个人负责。

本协议一式叁份，学校一份，学院一份，学生一份。

立约人：甲方：延安大学乙方：学生：家长：